Telemedicina: una nueva vuelta de tuerca

Durante el último siglo vivimos en una época de sustitución de la vida humana relacional por la relacionabilidad virtual y maquínica. Tras ser reducidos a piezas de la Máquina dedicada a la producción y consumo de mercancías, ahora somos sustituidos por piezas no humanas. Nuestras relaciones y nuestra actividad se redujeron progresivamente a momentos del proceso de creación de valor. Una vez cosificados su sustitución por otras cosas era cuestión de tiempo. Únicamente permanece la actividad de supervisión, de control, de procesos absolutamente ajenos a nuestros intereses más allá de los salariales. Dispensadores de tickets en el transporte público, cajeros bancarios externos, máquinas para pedir hora en los servicios de salud o sociales y toda la automatización en las fábricas. Este proceso imparable de automatización e informatización no se detiene hasta su extensión completa. Y no lo hace precisamente por los intereses económicos (mercado tecnológico como motor económico de los países occidentales) y políticos (para controlar directamente el proceso productivo y anular el poder de los trabajadores sobre el mismo, controlando a éstos a través del control de aquél, y además con una cortina de aparente neutralidad).

Por todo ello, en los próximos años podremos ver, si no lo remediamos de forma colectiva, la sustitución de las personas encargadas del cuidado especializado de la salud por programas que lo hagan. Si bien muchas personas del sector ya han sido específicamente formadas y casi completamente colonizadas en lo que a su tarea se refiere, existe una parte, la humana, de imprevisibilidad, de no-control, de resistencia. Se trata de una parte, repito, la humana, que, aunque individual, no interesa en el proyecto racionalizador de las democracias totalitarias. Es por ello que no paran de crear nuevos protocolos para controlar cualquier acto o decisión por aparentemente poco decisiva que sea. O puede dar sentido a que se propongan retirar cualquier atisbo de personalización del despacho (ejemplo real del Instituto Catalán de la Salud, al pedir retirar las fotos personales). Está claro que lo que se resiente en este proceso es la libertad. El sector de la e-terapia, telemedicina o cyberterapia está de moda. Y no es para menos pues puede permitir al Estado (o el proveedor de turno del servicio de salud) deshacerse de edificios que cuesta dinero mantener y que incluso pueden generar beneficios con su venta. Si el usuario se queda en casa y consulta con el terapeuta por e-mail, teléfono o webcam pues eso que se ahorra. Y si en lugar de un especialista pagado tienes un programa que contenga los árboles de decisión adecuados y a modo de ‘elige tu propia aventura’ te diagnostique y te oriente con el tratamiento más favorable para la resolución del problema, pues mejor.

Todo ello implica una mayor profundización en la desposesión de nuestras decisiones como trabajadores de la salud, ya de por sí escasas después de todo el proceso histórico comentado al principio. Pero además presenta un problema de carácter epistemológico. ¿La obtención de información relevante será la misma? ¿y lo será en todos los pacientes o habrá algún subgrupo que no revelará su información personal a un ordenador o por teléfono? ¿cómo puede un programa interpretar la información que se da? En muchas ocasiones se da el engaño o el autoengaño o la disociación entre lo que se dice y lo que se observa. Y ¿la jerarquización de la información obtenida, en base a que criterios se hará? ¿en base a protocolos? ¿pueden los protocolos, por definición orientados al trato general, dar respuesta a casos y situaciones singulares? ¿no es cada caso singular? Estas y otras muchas preguntas remiten a la forzosa reducción de la situación de entrevista clínica. Se reduce la complejidad, el carácter de apertura, de la situación y sus posibles derivas. Cierra ambigüedades que se pueden crear en la situación, pero las cierra sin cerrarlas, es decir, sin respuesta. En resumen, un programa tiene la característica de dirigirse de forma parcial a un objetivo concreto, pero su remisión a la totalidad de la situación no es contemplada y, además, es inevitable. Gajes de cambiar una persona por una máquina.

El texto no pretende ser una queja sobre la posible eliminación del trabajo asalariado tecnificado. La actividad sanitaria ya hace tiempo que está colonizada. Lo está desde el mismo momento en que se constituye como especialización técnica separada de la vida. Mucho antes de ser automatizada tecnológicamente, ha sido automatizada por rituales y discursos concretos, que excluyen otras vías posibles. Pero sí parece importante entender la nueva vuelta de tuerca que el uso de la tecnología facilita a los que detentan el poder de decisión.

Acerca de la receta electrónica

Desde hace unos años se está implementando el programa SUPRE (sistema de prescripción universal), es decir la receta electrónica. Un proceso que, en Catalunya, empezó en la Atención Primaria y que ahora se extiende a los médicos especialistas. Un proyecto en el que el Departament de Salut ha invertido una buena suma de dinero y tiempo.

Su marketing se ha basado en la facilitación del proceso de recogida de recetas para el usuario. Como casi siempre en las tecnologías aplicadas, la facilitación de procesos burocráticos es la excusa para implementar proyectos con mucho más calado.

Si por un lado permite recoger en la misma farmacia las recetas, previamente recetadas y validadas por el médico de turno, por otro supone un mecanismo de registro y control de datos extraordinario. Por un lado el control se referirá a la racionalización de las medicaciones que se dan (control de emisión de medicaciones, por tanto del gasto farmacéutico por región geográfica, por médico, por paciente, por ambulatorio, por diagnóstico, etc). Pero otro efecto que tiene, un efecto performativo, es el de modelar el acto de prescripción médica a través de la racionalización de los procesos de decisión del médico. Este aspecto no se expone explícitamente, pero se hace manifiesto en la práctica. El programa de receta electrónica da avisos, en base a protocolos de ‘expertos’, sustentados sobre la ‘Medicina Basada en la Evidencia’ (MBE), cuando se receta algún fármaco que estos no consideran recomendable. Una consideración teórica y descontextualizada (la mayoría de las veces de corte económico), como suele pasar con este tipo de medicina que olvida otros factores de la relación médico-paciente, del contexto social, cultural, económico, familiar o legal. Esto todavía se pone más de manifiesto en especialidades en que la subjetividad es parte imprescindible de la consulta y por tanto del proceso de recogida de información relevante en la entrevista, del proceso diagnóstico y de la devolución de éste y sus prescripciones al propio sujeto (psiquiatría, medicina de familia, neurología), aunque en el resto también consulta un sujeto… no lo olvidemos. En éstas los protocolos que los expertos intentan imponer basándose en la ‘evidencia’ siempre quedan cortos, precisamente porque obvian la subjetividad y se dedican a objetivar cuestiones subjetivas como el ánimo, la percepción, el dolor, el deseo, la energía o la voluntad. En estos casos, en que además hay una lucha de poder entre escuelas y formas de hacer, se intenta fomentar la medina basada en la evidencia como si en sí misma ésta no fuera ya ideológica, política e interesada. Es decir, la MBE no está en un plano superior deificado, no contaminado por las luchas de poder, sino que es una escuela más con unos objetivos políticos e ideológicos concretos contrapuestos a otras perspectivas. De esta forma se intenta acallar autoritariamente, y con la ayuda tecnológica, otras perspectivas distintas de las promovidas desde las instituciones de poder.

Otro aspecto es que la receta electrónica prevé un tiempo de revisión del tratamiento estipulado. En el caso de especialistas trata de imponer una cadencia de tiempo concreto con los protocolos acordados por las instituciones de turno. Pero, ¿cómo es posible esto en un contexto en el que no contratan y no hacen más que despedir y no renovar a los que hacen esa tarea? ¿no saben que los tiempos entre visitas no hacen más que alargarse ante esta situación? ¿Cuál es su solución? ¿Visitar el doble de personas el mismo día? ¿no influirá eso en la escucha y las decisiones que se tomen en la consulta? A esto hago referencia cuando digo que el modelo es teórico, y que la realidad es muy tozuda y no se doblega ante las imposiciones de los gestores. Mientras no haya más gente que trabaje, el problema no se soluciona, se traslada, se oculta, se intenta solucionar con medios tecnológicos que es imposible que sustituyan la consulta médica de la misma forma (un tema que ya se tocará más adelante).

Finalmente he podido escuchar alguna vez cómo se acaba defendiendo la receta electrónica con el argumento de la cantidad de tiempo y dinero invertido para desarrollar el programa. Triste defensa que puede valer igual para defender los campos de concentración del Tercer Reich o los gulags. ¿Cuánto invertirían Hitler y Stalin en crearlos…? Eso sí, los que están de enhorabuena serán aquellos que trabajen ‘explotando’ datos. Un nuevo ejército de burócratas del control separados del objetivo final de su trabajo (así que supongo que dormirán tranquilxs) será requerido para la ‘gestión’ de toda esta batería de datos recibidos del programa. Curiosa forma de disminuir el peso del gasto de la burocracia en época de crisis…

Creo necesario afirmar la práctica clínica sustentada en la experiencia del día a día frente a un modelo técnico excesivamente cargado de teoría, políticamente interesado y autoritariamente impuesto. Ese empeño burocrático de tomar las decisiones de arriba abajo conduce a incongruencias como las que vemos y padecemos continuamente en nuestra cotidianidad laboral, que se reproducen por un sistema establecido que no entiende de gestores de izquierdas o derechas, sino de planificaciones estratégicas y cambios continuos de gestores en base a sus intereses personales de ascenso económico y de posición de prestigio. No somos ciegxs, no seamos mudxs ni mancxs.

Una presentación

La medicina siempre ha sido una práctica con una dimensión de poder importante. Desde la prescripción de determinados hábitos, conductas, formas de vida, basados en conocimientos especializados hasta la ocultación indirecta de las causas de la miseria social. Ivan Illich usó el concepto de Némesis Médica  para hacer referencia a una especie de justicia retributiva consecuente al desarrollo implacable de la tecnología médica y que conllevaría una mayor profundización en los problemas que se intentaban solucionar por medio de ésta (a más soluciones técnicas a los problemas planteados, más problemas nuevos y más difíciles de solucionar). Una reflexión que surgirá en este espacio más de una vez con ejemplos evidentes, y que plantea hasta qué punto podemos llegar en esta loca carrera tecnológica y cuáles son los motivos que la hacen necesaria socialmente (al menos para algunxs).
En los últimos años el poder, mediante sus instituciones políticas, económicas y propagandísticas, está lanzando una ofensiva para introducir la tecnología en la práctica médica de forma masiva. Si bien ya se usaba alguna tecnología en la práctica habitual médica desde hacía años (Resonancia Magnética, Tomografía computerizada, Electrocardiograma, Electroencefalografía...), en los últimos años la planificación para su implementación ha sido una máxima en los países occidentales. Por razones económicas (promover el desarrollo tecnológico implica crear trabajo de alto valor añadido, implica promover nuevas empresas con proyecto de futuro, implica crear una cadena de valor que va de la universidad al producto de mercado) y políticas (refuerza la idea de progreso hacia el paraíso terrenal, la idea de fin del sufrimiento, la idea de la óptima gestión de nuestras vidas). La medicina, en combinación con otras disciplinas, y a cobijo de la sociedad de mercado interesada en la mercantilización de todo lo existente, ha propiciado nuevas perspectivas, y desarrollado enormemente otras, (ingeniería biomédica, electromedicina, biotecnología, e-salud o tecnologías de la información y comunicación en salud, nanotecnología, robótica, etc) que conllevan nuevas cotas de control social. Un control social que precisa de un buen marketing para ser vendido. Un marketing que quedará reflejado con las noticias que se vayan publicando.
Marketing aparte, lo que conlleva beneficios clínicos en algunos aspectos (al menos para algunos, ya hablaremos de la desigualdad en el acceso a éstos), comporta reducción de libertades, artificialización de las relaciones y de la vida y una mayor especialización que provoca una pérdida, ya antes muy menguada, de una perspectiva total (o al menos lo más amplia posible) acerca de los problemas comunes. La sociología crítica ha abundado en el problema de la racionalización y la planificación como parte del proyecto ilustrado. Su final ha sido el genocidio. Fascismo y comunismo estatal son los ejemplos más evidentes, pero se oculta el mismo carácter racionalizador y planificador de las democracias liberales. Y como se oculta, se mantiene.
La crisis económica y política en la que estamos instalados en Occidente desde hace unos años parece que aún reaviva más las voces racionalizadoras. De derecha a izquierda del espectro político parlamentario se reclama más control, sin tener en cuenta que más control deteriora aún más las libertades. Este espacio se dedicará a reflexionar sobre las consecuencias que tienen (en tanto individuos pertenecientes a una comunidad) la implementación acelerada de medios tecnológicos en el ámbito de las ciencias de la vida. Implementación que forma parte del proyecto neoliberal más duro y que aprovecha la actual situación para forzar su aceptación sin perder tiempo en reflexiones, críticas, contrapuntos o resistencias.

Si este espacio se ha ido haciendo necesario ha sido por la autoridad con la que se está imponiendo el modelo, por el escaso debate aparente (quizás reflejo del papel de los medios propagandísticos del poder) y por la escasa resistencia que se ofrece desde una sociedad que soportará las consecuencias. Esas consecuencias son para todxs, por muy fuera del sistema que se pretenda estar.