La evaluación como método de gobierno neoliberal

Hace poco recibía varios artículos sobre sociología de la salud. Entre ellos, uno de Juan Irigoyen, del Departamento de Sociología de la Universidad de Granada, que se puede encontrar AQUÍ. En él se contextualiza el proceso de cambio de la evaluación médica en los últimos 30 años.

Se explica el proceso de asunción de la lógica productiva por parte del Estado desde los años 80. En este proceso se van modificando las significaciones convencionales entorno a la dicotomía salud/enfermedad para adaptarse a una salud como mercado de consumo. Se produce un proceso de clientelización, homologándose la demanda sanitaria a los estándares de los sistemas de servicios personales. Bajo estas premisas los profesionales sanitarios se convierten en un obstáculo y se deben reconfigurar al nuevo patrón de consumo de servicios. Seguramente es una de las causas por las que los gestores prefieran quitarse de encima al personal más experimentado y sustituirlos por profesionales recién salidos de la formación. Éstos ya vienen ‘configurados de fábrica’ para adaptarse bien a la Máquina.

En este proceso se da una confrontación de valores entre los que representan los trabajadores y los que representan los gestores con los nuevos procesos organizacionales, las nuevas formas evaluativas, las nuevas relaciones laborales. Los gerentes, y las reformas neoliberales que aplican, se apoyan en la misma apelación de siempre a las exigencias del entorno. El ajuste a los mercados, el desarrollo tecnológico al que hay que sumarse, forman parte de las justificaciones para su aplicación. Para imponer estas reformas la evaluación se erige como una herramienta ajustada a sus necesidades. Se trata de una herramienta tecnológica, más o menos sofisticada, que permite registrar, almacenar y analizar grandes cantidades de datos. El desarrollo y generalización del uso de las tecnologías en los últimos años ha facilitado la extensión de estos métodos que revelarán su faceta más coercitiva. Además de ser una tecnología individualizadora permite un tipo de control transversal. Permite deslocalizar las consultas y transferir su control a los sistemas informáticos. El control de las evaluaciones genera dispositivos de mediación, dando lugar a una red de agencias que constituyen las bases del poder gerencial. Pensemos en todos esos que evalúan nuestras prácticas, que pasan encuestas a trabajadores y usuarios, que hacen informes para ‘mejorar’ la gestión de las consultas, y que no hacen una sola visita con un usuario, ni ganas, porque su misión en el sistema es decidir en base a datos sin ‘mancharse’ las manos y justificando sus acciones en pro de la mejora del sistema sin tener mucha idea de lo que se hace en la práctica y de los problemas reales que se generan. Estos van conformando la burocracia que supuestamente el neoliberalismo tenía que eliminar. Lo que han hecho es sustituir la burocracia estatal por otra gerencial, sino superponerlas, como ocurre en buena parte de los casos.

La legitimación de ese sistema viene muchas veces de las empresas consultoras externas, que en los últimos años y a cuenta de la crisis económica vienen siendo cuestionadas en Catalunya puesto que tienen relación con cargos directivos en el sistema público de salud (véase la consultaría relacionada con Boi Ruiz, Know-How-Advicers SL, o Pricewatercoopers).

Los sistemas tecnológicos de información son la base sobre la que se sustenta la nueva gestión neoliberal de la salud. A través de ellos se controla, y cada vez más puesto que son cada vez más cosas las que hemos de dejar registradas (el objetivo es que sea todo), lo que cada uno hace en los centros de salud. Se consigue disciplinar subjetividades, puesto que se está expuesto a la comparación con estándares requeridos y los datos los manejan unos pocos que los explican de forma individual. Permite diferenciar unos profesionales de otros de forma individualizada, y recompensar/castigar, es decir disciplinar, de esa misma forma. El número de visitas, el lugar del que vienen derivadas, el tiempo que se tarda en verlos, el tiempo de la visita, el tipo de la visita, lo que se hace dentro de la visita (historia clínica informatizada, medicación electrónica, diagnósticos para estadísticas, etc), el destino del usuario dentro del sistema después de la visita, el dinero gastado estimado con cada acción… Cuantos más datos evaluados y registrados, en pro de la eficiencia y de la homogeneización de la asistencia, mayor es la presión que le impondrán al profesional el siguiente año. Cuando se cumplen todos los objetivos marcados por la burocracia de la que hablaba, además de los que la política impone a veces con motivaciones menos sanitarias, se imponen más objetivos el siguiente año y aún más complicados de obtener. Todo en pro de una calidad operacionalizada mediante indicadores generados tras la extracción e interpretación de los datos registrados anteriormente por los sistemas informáticos. Eso sí, hay que tener en cuenta que a veces se falsifican los datos, cosa frecuente en un sistema que lo promueve de forma implícita. Hecha la ley, hecha la trampa. 

Por último, y para acabar, decir que la gestión es una tecnología moderna de gobierno. Que produce subjetividades autodisciplinadas, transformando a los ejecutores en gestores. No solo se producen resultados, sino que se trata de ‘involucrar, hacer ver, promover la interiorización, constituir un sujeto que sea efecto de la organización moldeado por la vigilancia permanente, en la que los resultados sólo son el comienzo de un nuevo ciclo. El énfasis es corregir, no castigar’. En la lógica del monitoreo, la evaluación se vuelve autoevaluación. Y es que la construcción de identidades laborales se aplica mediante diversas estrategias gerenciales: extensión del concepto de cliente, valoración de conceptos como proactividad, polivalencia, autonomía responsable, flexibilidad y autocompetencia, negociaciones laborales de carácter individual, modos de remuneración que ligan el salario a numerosas variables, tácticas de informalización del vínculo con la autoridad y promoción de una cultura privada de la relación con los superiores, estigmatización de toda forma de respuesta colectiva a la limitación de los derechos laborales… Todo ello conlleva que la lógica de los resultados esté por encima de la de las personas. No es para sorprenderse, viviendo en un mundo en el que la economía y los mercados financieros deciden la dirección de las políticas locales, nacionales e internacionales. En un mundo en el que ya no hay ideales que perseguir ni verdades compartidas, un mundo solipsista sin un sentido colectivo, no es raro que algunos profesionales decidan centrarse más en los indicadores que se les reclama, con los que ganarán más dinero y estarán mejor valorados por el jefe de turno, que en los objetivos que como profesionales deberían tener. Lo contrario implica conflicto, desvalorización del propio trabajo, presión continua. No se trata de disculparlo, se trata de comprenderlo. Comprenderlo primero para cambiarlo después.

Disciplinar al sanitario para controlar la población

'Existen tres medios de asegurar el orden. El primero se llama interés, el segundo se llama miedo, el tercero denominaciones. El interés ata el pueblo al soberano; el temor asegura el respeto a las órdenes; las denominaciones incitan a los inferiores a seguir la misma vía que los amos...'
Han-Fei-tse, Le tao du Prince.

Ahora que llega la época de las vacunas contra la gripe podemos observar la campaña institucional que se hace para vacunarse.

Este programa se está focalizando en los últimos años en el papel del personal sanitario en contacto con el usuario. Se toma al trabajador como nodo fundamental de la red de transmisión vírica. Con objeto de incidir en éstos se han puesto en marcha diferentes estrategias, básicamente orientadas a la propaganda científica, apelando a la responsabilidad ético-laboral o al incentivo económico del encargado de vacunar. Sin embargo, poco éxito han tenido en su empeño. Quizás por la propia desconfianza que genera el tema de las vacunas como prevención (mayor con la campaña que hubo a cuenta de la gripe hace dos años que motivó compras por miles de millones que luego quedaron en stock), o porque cuando se pone en la balanza la decisión se considera que pesa más el hecho de padecer una enfermedad no tan grave (al menos sin factores de riesgo importantes de por medio) que vacunarse o porque se conoce de primera mano el funcionamiento de los mecanismos para extender su uso por parte de las empresas dispensadoras de vacunas, las empresas farmacéuticas. El caso es que en vistas de que los trabajadores no han aceptado por las buenas se plantean ya las medidas coercitivas. Esa es la regla de la democracia. Si no puedes por la propaganda, hazlo por la fuerza que otorga la autoridad. Así pues se están planteando algunas medidas que pasan por obligar a vacunarse para ejercer, por coaccionar al trabajador difundiendo de forma pública (y con intención de hacer saber a los usuarios de cada médico/enfermero) quién se vacuna y quién no o por hacer depender parte del sueldo por objetivos al cumplimiento de ese objetivo.

Ese empeño concreto con el personal sanitario procede de la voluntad política de usar la imagen social del sanitario para que el usuario se identifique a la hora de tomar la decisión de vacunarse o no. Y en ese juego es la propia relación entre usuario-trabajador donde se traba una parte importante de la decisión. Controlando al trabajador (y por supuesto, su imagen) se contribuye a controlar la población. No nos demos a la paranoia, quiere decir un control en la orientación de las decisiones socialmente relevantes para el mantenimiento del orden buscado por el Estado. Lo mismo ocurre con la cuestión del fumar o del beber alcohol o del ser promiscuo en el plano sexual o cualquier otra conducta socialmente reprobable (al menos desde la moral de buena parte de proyectos políticos de partido) para el mantenimiento de los valores que promueve el poder político y económico.

El sanitario que acepta pasivamente el papel que le asigna el poder, acepta ser cosificado y por tanto manipulado como cualquier cifra, objeto o imagen. Además ese mecanismo que utiliza el poder para conseguir sus fines, contribuye a generar en el sanitario un sentimiento de sobrevaloración social sobre el resto de población, puesto que se es el ejemplo de rectitud moral-científica. Es así como disciplinando las conductas de las personas con un rol social determinado, en este caso el de sanitario, se instruye al resto de súbditos sobre lo que es moral y científicamente correcto.

Telemedicina: una nueva vuelta de tuerca

Durante el último siglo vivimos en una época de sustitución de la vida humana relacional por la relacionabilidad virtual y maquínica. Tras ser reducidos a piezas de la Máquina dedicada a la producción y consumo de mercancías, ahora somos sustituidos por piezas no humanas. Nuestras relaciones y nuestra actividad se redujeron progresivamente a momentos del proceso de creación de valor. Una vez cosificados su sustitución por otras cosas era cuestión de tiempo. Únicamente permanece la actividad de supervisión, de control, de procesos absolutamente ajenos a nuestros intereses más allá de los salariales. Dispensadores de tickets en el transporte público, cajeros bancarios externos, máquinas para pedir hora en los servicios de salud o sociales y toda la automatización en las fábricas. Este proceso imparable de automatización e informatización no se detiene hasta su extensión completa. Y no lo hace precisamente por los intereses económicos (mercado tecnológico como motor económico de los países occidentales) y políticos (para controlar directamente el proceso productivo y anular el poder de los trabajadores sobre el mismo, controlando a éstos a través del control de aquél, y además con una cortina de aparente neutralidad).

Por todo ello, en los próximos años podremos ver, si no lo remediamos de forma colectiva, la sustitución de las personas encargadas del cuidado especializado de la salud por programas que lo hagan. Si bien muchas personas del sector ya han sido específicamente formadas y casi completamente colonizadas en lo que a su tarea se refiere, existe una parte, la humana, de imprevisibilidad, de no-control, de resistencia. Se trata de una parte, repito, la humana, que, aunque individual, no interesa en el proyecto racionalizador de las democracias totalitarias. Es por ello que no paran de crear nuevos protocolos para controlar cualquier acto o decisión por aparentemente poco decisiva que sea. O puede dar sentido a que se propongan retirar cualquier atisbo de personalización del despacho (ejemplo real del Instituto Catalán de la Salud, al pedir retirar las fotos personales). Está claro que lo que se resiente en este proceso es la libertad. El sector de la e-terapia, telemedicina o cyberterapia está de moda. Y no es para menos pues puede permitir al Estado (o el proveedor de turno del servicio de salud) deshacerse de edificios que cuesta dinero mantener y que incluso pueden generar beneficios con su venta. Si el usuario se queda en casa y consulta con el terapeuta por e-mail, teléfono o webcam pues eso que se ahorra. Y si en lugar de un especialista pagado tienes un programa que contenga los árboles de decisión adecuados y a modo de ‘elige tu propia aventura’ te diagnostique y te oriente con el tratamiento más favorable para la resolución del problema, pues mejor.

Todo ello implica una mayor profundización en la desposesión de nuestras decisiones como trabajadores de la salud, ya de por sí escasas después de todo el proceso histórico comentado al principio. Pero además presenta un problema de carácter epistemológico. ¿La obtención de información relevante será la misma? ¿y lo será en todos los pacientes o habrá algún subgrupo que no revelará su información personal a un ordenador o por teléfono? ¿cómo puede un programa interpretar la información que se da? En muchas ocasiones se da el engaño o el autoengaño o la disociación entre lo que se dice y lo que se observa. Y ¿la jerarquización de la información obtenida, en base a que criterios se hará? ¿en base a protocolos? ¿pueden los protocolos, por definición orientados al trato general, dar respuesta a casos y situaciones singulares? ¿no es cada caso singular? Estas y otras muchas preguntas remiten a la forzosa reducción de la situación de entrevista clínica. Se reduce la complejidad, el carácter de apertura, de la situación y sus posibles derivas. Cierra ambigüedades que se pueden crear en la situación, pero las cierra sin cerrarlas, es decir, sin respuesta. En resumen, un programa tiene la característica de dirigirse de forma parcial a un objetivo concreto, pero su remisión a la totalidad de la situación no es contemplada y, además, es inevitable. Gajes de cambiar una persona por una máquina.

El texto no pretende ser una queja sobre la posible eliminación del trabajo asalariado tecnificado. La actividad sanitaria ya hace tiempo que está colonizada. Lo está desde el mismo momento en que se constituye como especialización técnica separada de la vida. Mucho antes de ser automatizada tecnológicamente, ha sido automatizada por rituales y discursos concretos, que excluyen otras vías posibles. Pero sí parece importante entender la nueva vuelta de tuerca que el uso de la tecnología facilita a los que detentan el poder de decisión.

Acerca de la receta electrónica

Desde hace unos años se está implementando el programa SUPRE (sistema de prescripción universal), es decir la receta electrónica. Un proceso que, en Catalunya, empezó en la Atención Primaria y que ahora se extiende a los médicos especialistas. Un proyecto en el que el Departament de Salut ha invertido una buena suma de dinero y tiempo.

Su marketing se ha basado en la facilitación del proceso de recogida de recetas para el usuario. Como casi siempre en las tecnologías aplicadas, la facilitación de procesos burocráticos es la excusa para implementar proyectos con mucho más calado.

Si por un lado permite recoger en la misma farmacia las recetas, previamente recetadas y validadas por el médico de turno, por otro supone un mecanismo de registro y control de datos extraordinario. Por un lado el control se referirá a la racionalización de las medicaciones que se dan (control de emisión de medicaciones, por tanto del gasto farmacéutico por región geográfica, por médico, por paciente, por ambulatorio, por diagnóstico, etc). Pero otro efecto que tiene, un efecto performativo, es el de modelar el acto de prescripción médica a través de la racionalización de los procesos de decisión del médico. Este aspecto no se expone explícitamente, pero se hace manifiesto en la práctica. El programa de receta electrónica da avisos, en base a protocolos de ‘expertos’, sustentados sobre la ‘Medicina Basada en la Evidencia’ (MBE), cuando se receta algún fármaco que estos no consideran recomendable. Una consideración teórica y descontextualizada (la mayoría de las veces de corte económico), como suele pasar con este tipo de medicina que olvida otros factores de la relación médico-paciente, del contexto social, cultural, económico, familiar o legal. Esto todavía se pone más de manifiesto en especialidades en que la subjetividad es parte imprescindible de la consulta y por tanto del proceso de recogida de información relevante en la entrevista, del proceso diagnóstico y de la devolución de éste y sus prescripciones al propio sujeto (psiquiatría, medicina de familia, neurología), aunque en el resto también consulta un sujeto… no lo olvidemos. En éstas los protocolos que los expertos intentan imponer basándose en la ‘evidencia’ siempre quedan cortos, precisamente porque obvian la subjetividad y se dedican a objetivar cuestiones subjetivas como el ánimo, la percepción, el dolor, el deseo, la energía o la voluntad. En estos casos, en que además hay una lucha de poder entre escuelas y formas de hacer, se intenta fomentar la medina basada en la evidencia como si en sí misma ésta no fuera ya ideológica, política e interesada. Es decir, la MBE no está en un plano superior deificado, no contaminado por las luchas de poder, sino que es una escuela más con unos objetivos políticos e ideológicos concretos contrapuestos a otras perspectivas. De esta forma se intenta acallar autoritariamente, y con la ayuda tecnológica, otras perspectivas distintas de las promovidas desde las instituciones de poder.

Otro aspecto es que la receta electrónica prevé un tiempo de revisión del tratamiento estipulado. En el caso de especialistas trata de imponer una cadencia de tiempo concreto con los protocolos acordados por las instituciones de turno. Pero, ¿cómo es posible esto en un contexto en el que no contratan y no hacen más que despedir y no renovar a los que hacen esa tarea? ¿no saben que los tiempos entre visitas no hacen más que alargarse ante esta situación? ¿Cuál es su solución? ¿Visitar el doble de personas el mismo día? ¿no influirá eso en la escucha y las decisiones que se tomen en la consulta? A esto hago referencia cuando digo que el modelo es teórico, y que la realidad es muy tozuda y no se doblega ante las imposiciones de los gestores. Mientras no haya más gente que trabaje, el problema no se soluciona, se traslada, se oculta, se intenta solucionar con medios tecnológicos que es imposible que sustituyan la consulta médica de la misma forma (un tema que ya se tocará más adelante).

Finalmente he podido escuchar alguna vez cómo se acaba defendiendo la receta electrónica con el argumento de la cantidad de tiempo y dinero invertido para desarrollar el programa. Triste defensa que puede valer igual para defender los campos de concentración del Tercer Reich o los gulags. ¿Cuánto invertirían Hitler y Stalin en crearlos…? Eso sí, los que están de enhorabuena serán aquellos que trabajen ‘explotando’ datos. Un nuevo ejército de burócratas del control separados del objetivo final de su trabajo (así que supongo que dormirán tranquilxs) será requerido para la ‘gestión’ de toda esta batería de datos recibidos del programa. Curiosa forma de disminuir el peso del gasto de la burocracia en época de crisis…

Creo necesario afirmar la práctica clínica sustentada en la experiencia del día a día frente a un modelo técnico excesivamente cargado de teoría, políticamente interesado y autoritariamente impuesto. Ese empeño burocrático de tomar las decisiones de arriba abajo conduce a incongruencias como las que vemos y padecemos continuamente en nuestra cotidianidad laboral, que se reproducen por un sistema establecido que no entiende de gestores de izquierdas o derechas, sino de planificaciones estratégicas y cambios continuos de gestores en base a sus intereses personales de ascenso económico y de posición de prestigio. No somos ciegxs, no seamos mudxs ni mancxs.

Una presentación

La medicina siempre ha sido una práctica con una dimensión de poder importante. Desde la prescripción de determinados hábitos, conductas, formas de vida, basados en conocimientos especializados hasta la ocultación indirecta de las causas de la miseria social. Ivan Illich usó el concepto de Némesis Médica  para hacer referencia a una especie de justicia retributiva consecuente al desarrollo implacable de la tecnología médica y que conllevaría una mayor profundización en los problemas que se intentaban solucionar por medio de ésta (a más soluciones técnicas a los problemas planteados, más problemas nuevos y más difíciles de solucionar). Una reflexión que surgirá en este espacio más de una vez con ejemplos evidentes, y que plantea hasta qué punto podemos llegar en esta loca carrera tecnológica y cuáles son los motivos que la hacen necesaria socialmente (al menos para algunxs).
En los últimos años el poder, mediante sus instituciones políticas, económicas y propagandísticas, está lanzando una ofensiva para introducir la tecnología en la práctica médica de forma masiva. Si bien ya se usaba alguna tecnología en la práctica habitual médica desde hacía años (Resonancia Magnética, Tomografía computerizada, Electrocardiograma, Electroencefalografía...), en los últimos años la planificación para su implementación ha sido una máxima en los países occidentales. Por razones económicas (promover el desarrollo tecnológico implica crear trabajo de alto valor añadido, implica promover nuevas empresas con proyecto de futuro, implica crear una cadena de valor que va de la universidad al producto de mercado) y políticas (refuerza la idea de progreso hacia el paraíso terrenal, la idea de fin del sufrimiento, la idea de la óptima gestión de nuestras vidas). La medicina, en combinación con otras disciplinas, y a cobijo de la sociedad de mercado interesada en la mercantilización de todo lo existente, ha propiciado nuevas perspectivas, y desarrollado enormemente otras, (ingeniería biomédica, electromedicina, biotecnología, e-salud o tecnologías de la información y comunicación en salud, nanotecnología, robótica, etc) que conllevan nuevas cotas de control social. Un control social que precisa de un buen marketing para ser vendido. Un marketing que quedará reflejado con las noticias que se vayan publicando.
Marketing aparte, lo que conlleva beneficios clínicos en algunos aspectos (al menos para algunos, ya hablaremos de la desigualdad en el acceso a éstos), comporta reducción de libertades, artificialización de las relaciones y de la vida y una mayor especialización que provoca una pérdida, ya antes muy menguada, de una perspectiva total (o al menos lo más amplia posible) acerca de los problemas comunes. La sociología crítica ha abundado en el problema de la racionalización y la planificación como parte del proyecto ilustrado. Su final ha sido el genocidio. Fascismo y comunismo estatal son los ejemplos más evidentes, pero se oculta el mismo carácter racionalizador y planificador de las democracias liberales. Y como se oculta, se mantiene.
La crisis económica y política en la que estamos instalados en Occidente desde hace unos años parece que aún reaviva más las voces racionalizadoras. De derecha a izquierda del espectro político parlamentario se reclama más control, sin tener en cuenta que más control deteriora aún más las libertades. Este espacio se dedicará a reflexionar sobre las consecuencias que tienen (en tanto individuos pertenecientes a una comunidad) la implementación acelerada de medios tecnológicos en el ámbito de las ciencias de la vida. Implementación que forma parte del proyecto neoliberal más duro y que aprovecha la actual situación para forzar su aceptación sin perder tiempo en reflexiones, críticas, contrapuntos o resistencias.

Si este espacio se ha ido haciendo necesario ha sido por la autoridad con la que se está imponiendo el modelo, por el escaso debate aparente (quizás reflejo del papel de los medios propagandísticos del poder) y por la escasa resistencia que se ofrece desde una sociedad que soportará las consecuencias. Esas consecuencias son para todxs, por muy fuera del sistema que se pretenda estar.