La evaluación como método de gobierno neoliberal

Hace poco recibía varios artículos sobre sociología de la salud. Entre ellos, uno de Juan Irigoyen, del Departamento de Sociología de la Universidad de Granada, que se puede encontrar AQUÍ. En él se contextualiza el proceso de cambio de la evaluación médica en los últimos 30 años.

Se explica el proceso de asunción de la lógica productiva por parte del Estado desde los años 80. En este proceso se van modificando las significaciones convencionales entorno a la dicotomía salud/enfermedad para adaptarse a una salud como mercado de consumo. Se produce un proceso de clientelización, homologándose la demanda sanitaria a los estándares de los sistemas de servicios personales. Bajo estas premisas los profesionales sanitarios se convierten en un obstáculo y se deben reconfigurar al nuevo patrón de consumo de servicios. Seguramente es una de las causas por las que los gestores prefieran quitarse de encima al personal más experimentado y sustituirlos por profesionales recién salidos de la formación. Éstos ya vienen ‘configurados de fábrica’ para adaptarse bien a la Máquina.

En este proceso se da una confrontación de valores entre los que representan los trabajadores y los que representan los gestores con los nuevos procesos organizacionales, las nuevas formas evaluativas, las nuevas relaciones laborales. Los gerentes, y las reformas neoliberales que aplican, se apoyan en la misma apelación de siempre a las exigencias del entorno. El ajuste a los mercados, el desarrollo tecnológico al que hay que sumarse, forman parte de las justificaciones para su aplicación. Para imponer estas reformas la evaluación se erige como una herramienta ajustada a sus necesidades. Se trata de una herramienta tecnológica, más o menos sofisticada, que permite registrar, almacenar y analizar grandes cantidades de datos. El desarrollo y generalización del uso de las tecnologías en los últimos años ha facilitado la extensión de estos métodos que revelarán su faceta más coercitiva. Además de ser una tecnología individualizadora permite un tipo de control transversal. Permite deslocalizar las consultas y transferir su control a los sistemas informáticos. El control de las evaluaciones genera dispositivos de mediación, dando lugar a una red de agencias que constituyen las bases del poder gerencial. Pensemos en todos esos que evalúan nuestras prácticas, que pasan encuestas a trabajadores y usuarios, que hacen informes para ‘mejorar’ la gestión de las consultas, y que no hacen una sola visita con un usuario, ni ganas, porque su misión en el sistema es decidir en base a datos sin ‘mancharse’ las manos y justificando sus acciones en pro de la mejora del sistema sin tener mucha idea de lo que se hace en la práctica y de los problemas reales que se generan. Estos van conformando la burocracia que supuestamente el neoliberalismo tenía que eliminar. Lo que han hecho es sustituir la burocracia estatal por otra gerencial, sino superponerlas, como ocurre en buena parte de los casos.

La legitimación de ese sistema viene muchas veces de las empresas consultoras externas, que en los últimos años y a cuenta de la crisis económica vienen siendo cuestionadas en Catalunya puesto que tienen relación con cargos directivos en el sistema público de salud (véase la consultaría relacionada con Boi Ruiz, Know-How-Advicers SL, o Pricewatercoopers).

Los sistemas tecnológicos de información son la base sobre la que se sustenta la nueva gestión neoliberal de la salud. A través de ellos se controla, y cada vez más puesto que son cada vez más cosas las que hemos de dejar registradas (el objetivo es que sea todo), lo que cada uno hace en los centros de salud. Se consigue disciplinar subjetividades, puesto que se está expuesto a la comparación con estándares requeridos y los datos los manejan unos pocos que los explican de forma individual. Permite diferenciar unos profesionales de otros de forma individualizada, y recompensar/castigar, es decir disciplinar, de esa misma forma. El número de visitas, el lugar del que vienen derivadas, el tiempo que se tarda en verlos, el tiempo de la visita, el tipo de la visita, lo que se hace dentro de la visita (historia clínica informatizada, medicación electrónica, diagnósticos para estadísticas, etc), el destino del usuario dentro del sistema después de la visita, el dinero gastado estimado con cada acción… Cuantos más datos evaluados y registrados, en pro de la eficiencia y de la homogeneización de la asistencia, mayor es la presión que le impondrán al profesional el siguiente año. Cuando se cumplen todos los objetivos marcados por la burocracia de la que hablaba, además de los que la política impone a veces con motivaciones menos sanitarias, se imponen más objetivos el siguiente año y aún más complicados de obtener. Todo en pro de una calidad operacionalizada mediante indicadores generados tras la extracción e interpretación de los datos registrados anteriormente por los sistemas informáticos. Eso sí, hay que tener en cuenta que a veces se falsifican los datos, cosa frecuente en un sistema que lo promueve de forma implícita. Hecha la ley, hecha la trampa. 

Por último, y para acabar, decir que la gestión es una tecnología moderna de gobierno. Que produce subjetividades autodisciplinadas, transformando a los ejecutores en gestores. No solo se producen resultados, sino que se trata de ‘involucrar, hacer ver, promover la interiorización, constituir un sujeto que sea efecto de la organización moldeado por la vigilancia permanente, en la que los resultados sólo son el comienzo de un nuevo ciclo. El énfasis es corregir, no castigar’. En la lógica del monitoreo, la evaluación se vuelve autoevaluación. Y es que la construcción de identidades laborales se aplica mediante diversas estrategias gerenciales: extensión del concepto de cliente, valoración de conceptos como proactividad, polivalencia, autonomía responsable, flexibilidad y autocompetencia, negociaciones laborales de carácter individual, modos de remuneración que ligan el salario a numerosas variables, tácticas de informalización del vínculo con la autoridad y promoción de una cultura privada de la relación con los superiores, estigmatización de toda forma de respuesta colectiva a la limitación de los derechos laborales… Todo ello conlleva que la lógica de los resultados esté por encima de la de las personas. No es para sorprenderse, viviendo en un mundo en el que la economía y los mercados financieros deciden la dirección de las políticas locales, nacionales e internacionales. En un mundo en el que ya no hay ideales que perseguir ni verdades compartidas, un mundo solipsista sin un sentido colectivo, no es raro que algunos profesionales decidan centrarse más en los indicadores que se les reclama, con los que ganarán más dinero y estarán mejor valorados por el jefe de turno, que en los objetivos que como profesionales deberían tener. Lo contrario implica conflicto, desvalorización del propio trabajo, presión continua. No se trata de disculparlo, se trata de comprenderlo. Comprenderlo primero para cambiarlo después.