De la neurociencia como medio totalizador

En estos tiempos de movilización social que siguen a la crisis económica de la parte rica del planeta, se enarbolan las pancartas y los gritos por el reparto de riqueza, por la transparencia institucional, por la bondad y eficiencia de los gestores, entre otras cosas. Una de esas reivindicaciones más importantes por estos lares es la de la retirada de los recortes presupuestarios para poder seguir invirtiendo en ciencia y tecnología y seguir creando empleos técnicos y bien pagados. Con el favor de la mirada izquierdista del programa de TV  ‘Salvados’, por ejemplo, se nos moviliza para alinearnos en la defensa de los intereses de la ciencia y la investigación. Pero, ¿tenemos que seguir apoyando ese discurso de lo bueno de la ciencia, del progreso, del desarrollo?. Así, sin más, sin reflexionar un poco sobre algunos aspectos que implica.

Estas líneas buscan pensar un poco sobre la difusión de las aplicaciones que la ciencia de lo cerebral, la neurociencia, está desarrollando y de cómo esas mismas conllevan un todavía mayor arrinconamiento de las libertades.

La neurociencia básica se encarga de investigar el funcionamiento cerebral. En los últimos años la esfera emocional ha pasado a centrar la atención por encima de los mecanismos racionales. Y en ese sentido se han desarrollado aplicaciones que tratan de extender esos conocimientos con fines comerciales y de control ciudadano.

El neuromarketing, su aplicación a la publicidad, las relaciones comerciales, etc, aplica las enseñanzas de la neurociencia para captar mejor la atención de los clientes (o futuros clientes, los niños). Centrarse, por ejemplo, más en sentidos que a nivel cerebral tienen un menor filtro racional, como el olfato, es una consecuencia de estas investigaciones aplicadas. O disponer todo el decorado típico de las campañas electorales con su maquillaje, sus lágrimas con víctimas de todo tipo, sus abrazos a niños, ancianos, esposa e hijos... con objeto de conseguir un voto por la vía emocional. O disponer todo el ambiente de un determinado centro comercial o de ocio de forma que se haga más atractivo al consumo. En este mismo sentido, el económico, se desarrolla la neuroeconomía, que se centra en los mecanismos cerebrales que dan lugar a la toma de una decisión financiera determinada o de las decisiones financieras que en determinados momentos son tomadas por muchos inversores y que causan descalabros financieros globales. Evidentemente, la finalidad de dichos estudios está bien clara, y no es el amor al conocimiento...

Por otro lado, la neuropolítica es la aplicación en el ámbito de la gobernanza de los ciudadanos. Una forma de gobernar por la vía indirecta e implícita puesto que la gobernanza clásica (vía represiva y punitiva) tiene límites y genera movilizaciones de resistencia. Dar cabida en los movimientos de resistencia, en los discursos, en las acciones, etc, contra el capitalismo y las crisis que produce para seguir aumentando su tasa de beneficio a costa de la explotación y exclusión de la mayoría, es contraproducente. Es llevar el germen del propio fracaso en su seno. La defensa del uso de esos conocimientos en pro de una mejor ‘conducción política’ se ve tanto en la derecha como en la izquierda, e incluso en algunos supuestos círculos libertarios. José Mª Sanchez Bursón, uno de esos expertos de la innovación, la participación, los derechos y demás intereses que hacen de trampolín político, lo expresa así de claro: ‘Se trata, al igual que el neuromarketing, de promover conductas, comportamientos y tomas de decisiones favorables desde las perspectivas de las políticas públicas’. Ni una palabra sobre quiénes son los que desarrollan esas políticas públicas, de a qué intereses favorecen, como si éstos estuviesen por encima del bien y del mal, como si el Estado y sus instituciones apareciesen de la nada y fuesen incuestionables. Pero no contento con ello continúa: ‘El método de neuropolítica permite soslayar las acciones coactivas o represivas en beneficio de actuaciones persuasivas que invite a tomar decisiones saludables, en la medida que aumenta la probabilidad de que las acciones ciudadanas sean las más adecuadas desde la perspectiva de la formulación de las políticas públicas’[...] ‘A través de los nuevos métodos obtenemos una mayor eficacia en los resultados y una mayor rentabilidad de las campañas’. Uno, cuando lee esto, tiene la sensación de que le toman por un subhumano incapaz de hacer nada por sí mismo si no es guiado por una élite científico-política. Habla de ‘lavado de cerebro’ y se queda tan ancho. Eso sí, por nuestro bien y de forma democrática.

En fin, de lo visto hasta aquí se desprende un tufo autoritario disimulado con vestidos democráticos. ‘La función del soberano es aquí la de articular los dispositivos que lo harán superfluo, que permitirán la autorregulación cibernética’, nos dicen los del colectivo Tiqqun. Así, si los dispositivos se pueden definir como la creación de una intención mediante ambientes acondicionados, la neurociencia se puede entender como uno en tanto su discurso y su práctica permiten, mediante sus aplicaciones derivadas, reproducir el sistema de dominación de forma invisible, despolitizada, aséptica. El neuromarketing en el área del condicionamiento para el consumo, la neuroeconomía en el área del condicionamiento de las decisiones económicas y de previsión de descalabros financieros, la neuropolítica en el área del condicionamiento para el orden y la obediencia (el gobierno francés, siempre más avanzado en cuestiones de modernidad política, ya inauguró hace unos meses bajo el mandato de Hollande la creación de una oficina de neuropolítica), se sustentan en la práctica de la neurociencia. Además de las aplicaciones materiales más concretas que servirán para influirnos de la manera más sofisticada sobre nuestras decisiones políticas, económicas, mercantiles, existenciales, estas disciplinas derivadas todas de la investigación sobre el cerebro humano generan predicados con cada experimento que conforman la identidad del hombre como hombre, y que al mismo tiempo operan una exclusión sobre los que no cumplen esa identificación. Esa taimada operación política, por más que se disfrace, es autoritaria e interesada.

‘El Imperio no se opone a nosotros como un sujeto que nos hiciera frente, sino como un medio que nos es hostil’ La insurrección que viene.

Sobre tecnología médica. A cuenta de la propaganda mediática.

Cuando hablo de propaganda de los medios de formación de masas en la cuestión de la implementación de nuevas tecnologías en ciencias de la salud, como ocurre en otros temas, me refiero a artículos como el siguiente:

'El doctor ‘smartphone' vigila su salud'

Un artículo que es descaradamente propaganda. Una promoción de lo magnífico del progreso en esta área y de lo necesario de la apuesta inversora en él. Un tipo de artículos que siempre se apoyan en los mismos lugares comunes. Echémosles un ojo.

Para empezar el más típico en este tiempo de crisis económica es el ahorro. Hacer factibles altas más rápidas (habría que hablar de los reingresos o de la satisfacción de los pacientes y familiares…) y mejorar el control desde domicilio (es decir, evitar visitas o ingresos, menos camas necesarias) implica menos dinero que presupuestar. Pero el ahorro también es de tiempo, y ya se sabe que en capitalismo el tiempo es dinero. Llegan a afirmar que eso es posible mediante aplicaciones medicas de móvil, con las que el sanitario podría consultar todo tipo de información y ahorrar mucho tiempo...

Otro modo recurrente de vender este proyecto político de tecnologización de la medicina, es el de poner el ejemplo de la dermatología. La imagen de la lesión enviada al especialista y respondida por vía electrónica es lo que se proponen. Pero una especialidad que se basa en buena medida en la imagen de la lesión, no puede ser el ejemplo de generalización de ese proyecto, puesto que es la entrevista con el paciente la que normalmente sirve para llegar al diagnóstico de presunción. Bien sabemos los que nos dedicamos a esto que sin la entrevista (o sin el tiempo o la confianza necesarios para ella) se pierde gran cantidad de información relevante y luego las cosas no salen como quisiésemos.

Pero uno de los puntos más preocupantes para mí es el de la distorsión del significado de libertad, reduciéndolo a la capacidad para autocontrolarse. No es casualidad que el título ya nos indique que el papel de la tecnología será el de VIGILAR nuestra salud. Se entiende la vigilancia externa como un valor añadido. Sea derecha o izquierda del capital, el valor de la vigilancia es positivamente valorado, por lo que no es extraño que un diario izquierdoso promueva lo mismo que el ABC, El Mundo o La Razón. Así, el hecho de medirse, cuantificarse, calcularse, y finalmente contenerse y hacer lo debido según un imperativo social invisible, es convertido en autonomía y libertad. Y como tal utilizado en la publicidad. Tampoco es casualidad que ahora esté de moda la neuropolítica y sus aplicaciones en salud pública, de las que seguramente oiremos hablar en un futuro próximo. Una forma de aplicar los hallazgos de la neurociencia en el campo de la política, ‘promoviendo conductas, comportamientos y tomas de decisiones favorables desde las perspectivas de las políticas públicas’ (extraído de Revistaesalud.com Vol 8, No 31 (2012) de Sánchez Bursón). En este artículo se afirma explícitamente que la neuropolítica, siguiendo los pasos del neuromarketing, permite sustituir políticas coactivas o represivas por actuaciones persuasivas.  Sobran las palabras.

Y, por otro lado, como en todo lo que hace referencia a la implementación de nuevas tecnologías, se habla de la facilitación de procesos que permitirán. Con el uso de tecnología será más fácil que obtengan nuestros datos médicos personales en cualquier lugar que nos encontremos. Por si acaso estamos de vacaciones y nos pasa algo. Nada que decir de la confidencialidad, de lo que se explica en un sitio en un momento dado, pero no en otros, del uso de esa información por agentes externos (ámbito laboral, policial o judicial). Todo será más fácil con tecnología... Que se lo digan a los que han vivido el proceso de cambio de paradigma en sus carnes, en sus consultas. Facilidades algunas, pero también a cuenta de imponer formaciones tediosas y externas al trabajo propiamente dicho al personal, cuando no de coaccionar al personal para adaptarse, entre otras lindeces.

Otro punto que se invoca para justificar la dirección que está tomando la asistencia sanitaria son las inversiones que realizan las empresas tecnológicas. Unas inversiones que, como no puede ser de otra forma en una economía de mercado, están orientadas a la obtención de beneficios monetarios y son justificadas sobre la imposibilidad de mantener una sanidad decente sin dichas inversiones. Pero se trata de un círculo que se fomenta por el beneficio empresarial y el desarrollo de un modelo económico que con cada vuelta de tuerca se interna más en un camino que precisa de la exclusión de más sectores de población. Y para que eso sea digerible, tenemos que aguantar las machaconas afirmaciones de directivos de mutuas y empresas dedicadas a promover la tecnología medica que repiten la cantinela de que este sistema de salud no es sostenible y que, casi, sólo ellos nos pueden salvar. Una cantinela que ya se ha traspasado a las instituciones de gobierno, portada como estandarte por los gerentes de turno que van y vienen del sector privado al público y al revés.

Y finalmente, llama la atención como el discurso de lo económico, de lo objetivo, de lo maquinal, copa completamente las argumentaciones en pro de este modelo promovido. Continuamente equiparan el sistema de salud con el sistema bancario. Sin problema, como si las diferencias fueran de poca importancia. O la afirmación de que es mayor la eficacia de los ordenadores, frente a los humanos, a la hora de recoger información y sopesarla. Estas argumentaciones desprenden un fuerte tufo de control absoluto, de eliminación de contratiempos y desvíos, de ausencia de libertad, que por muy eficiente que sea reduce nuestra existencia a muy poco. No es extraño que películas como la de ‘Intocable’, donde se contrapone una vida bien equipada económicamente y controlada médicamente frente a una vida realmente vivida, gusten a la gente. Esa misma gente que mantiene un discurso contradictorio entra la exigencia de mayor asistencia y mayor tecnologización que les saque de cualquier apuro existencial y la crítica de sus mismas consecuencias en lo que respecta al control, la rigidez burocrática, la vigilancia y la pérdida de autonomía y libertad.

Claroscuros del concepto de salud del Estado/Capital y su proyecto sanitario

El gobierno catalán ha visto el filón de las empresas biotecnológicas, de tecnología médica y farmacéuticas y quiere sacar a Catalunya de la crisis convirtiéndola en un nodo central de la red biomédica mundial. En los últimos años el sector biomédico en Catalunya ha crecido exponencialmente y ahora se trata de rentabilizar aún más las inversiones. Para eso fue Artur Mas a Massachussets el año pasado a visitar el Bio Boston International Convention con los consellers de economía y de sanidad. Para ello se reúne por primera vez en 2011 el Consejo Asesor de Investigación e Innovación en Salud con carteras de salud y economía. Para ello existen una serie de organismos dedicados a la promoción del sector. Desde el Biocat, creado en el 2006 y compuesto por miembros del gobierno de áreas de empresa, economía y salud, por miembros del ámbito universitario, del Ayuntamiento de Barcelona y por representantes de empresas del ámbito de la salud y la  investigación biotecnológica (Esteve, Sanofi-Advantis, Almirall, Oryzon Genomics, Novartis, Semillas Fitó, Amgen, Advancell), pasando por el apoyo en competitividad de Acció y su marca tecnológica TECNIO, que aglutina a los principales agentes expertos en investigación aplicada y transferencia tecnológica de la industria catalana, hasta la Fundació Centre Tic i Salut creada por el Departament de Salut en 2006 y con un extenso consejo de empresas asesoras . Intereses de grandes bancos (como el Banco Santander que en el 2000 constituye la Red Emprendia como ‘incubadora’ de empresas que vincule empresa y universidad extendiendo sus tentáculos sobre el mercado iberoamericano y portugués y que ha desarrollado los proyectos Universia e Innoversia), de grandes constructoras (no en vano se han construido una buena cantidad de parques científicos y tecnológicos que hacen de ‘bioincubadoras’ de empresas), farmacéuticas (reciben el conocimiento mucho más rápido para desarrollar productos vendibles), asesorías y consultorías (que hacen su negocio de la gestión de patentes y demás asesorías burocráticas), se unen por un mismo objetivo. El objetivo de convertir las ideas salidas de la universidad en mercancías rápida y masivamente consumidas por la población. Esa entrada de capital privado en el mundo del conocimiento en salud tiene un coste social que el gobierno se esfuerza en ocultar continuamente. Si bien se puede reconocer una mejoría de los tratamientos de algunas enfermedades (algunos tipos de cáncer, enfermedades neurodegenerativas, tratamientos del SIDA), también hay que pensar en lo que significa la privatización del mantenimiento del estado de salud, la cesión al mercado de la conceptualización de lo que es salud y lo que es enfermedad, la desigualdad en el acceso a los tratamientos, la dependencia tecnológica y sus repercusiones, entre otras cuestiones. No vamos a descubrir ahora la pólvora. Es patente que en los últimos años los límites de lo que es considerado un estado susceptible de tratamiento se han difuminado extraordinariamente con la prevención de riesgos, la medicina predictiva, la flexibilización de criterios diagnósticos, la creación de nuevas entidades diagnósticas, etc. Y todo ello haciendo una gigantesca abstracción del medio en el que vivimos. Se crean nuevas necesidades insertando los fines mercantiles en la propaganda de medios de masa, la opinión pública generada por distintos medios, las relaciones sociales promovidas por el poder económico.

Como se puede extraer de los diversos informes Biocat o del ‘Pla Estratègic de Recerca i Innovació en Salut 2012-2015’, el papel de los organismos gubernamentales (sean locales, autonómicos, nacionales o internacionales) es el de proveer de fondos para el cumplimiento de ese proyecto, así como facilitar con medidas de diversa índole (aprobar leyes que faciliten los procesos y eliminen trabas para que se pueda llevar a cabo sin problemas y sin dilación, montar congresos y conferencias para que se conozcan los distintos operadores del sector, contactar con intereses privados para aportar capital que luego tendrán que recuperar con creces, orientar todos los procesos hacia la obtención de resultados comercializables, aumentar la difusión de los procesos y resultados mediante medios de masas, medios institucionales o figuras de prestigio público, entre otros). Desde la política institucional no se cuestiona ese modelo de desarrollo. De derecha a izquierda del arco parlamentario nadie cuestiona que así sea. Unos pondrán más el acento en cuánto tiene que intervenir el Estado, otros lo pondrán en quién debe ser el que lidere el proyecto, pero ninguno cuestionará el para qué y a costa de qué. Cuando la economía, y la vida biológica como mercancía, están muy por encima de la vida como existencia realmente vivida en el seno de una comunidad, es muy difícil reflexionar y cuestionar las decisiones que se están tomando. Importa más desarrollar productos que mejoren las arrugas de la piel, o que disminuyan el azúcar en la sangre o que sean capaces de cartografiar el cuerpo humano para poder diagnosticar más y mejor, que sigan (re)produciendo necesidades y que generen puestos de trabajo que permitan seguir consumiendo, que plantear para qué consumir tanto, para qué trabajar tanto, a quién beneficia todo esto, cuánto más felices somos o cuestiones existenciales que quedan sepultadas por la velocidad con la que nos obligan a vivir y la multitud de exigencias que nos llegan de nuestro entorno.

Así, los organismos de gobierno se convierten básicamente en generadores de posibilidades de puestos de trabajo sin importar mucho más y en reguladores de las exigencias de consumo mínimo (hablo de impuestos, permisos necesarios para cualquier actividad, etc). Se aumenta la posibilidad de seguir produciendo puestos laborales a costa de colonizar los procesos biológicos naturales del ser humano y conseguir hacer de la naturaleza un proceso mediado en muchos ámbitos. Dormir, digerir, sanarse, follar, relacionarse, se convierten en procesos mediados por todo tipo de productos (hipnóticos, ansiolíticos, hierbas, homeopatía, Viagra, maquillajes, cirugía plástica, etc). En general, no se atiende o se ocultan, la multitud de factores que influyen en los desarreglos biológicos (trabajo, economía, educación, transporte, vivienda, espacio público, exigencias sociales implícitas creadas, etc). Y si se hace así es para ocultar las contradicciones que genera el mismo proceso de desarrollo capitalista. La industrialización, la extensión del trabajo asalariado, la aglomeración poblacional en las metrópolis, la individualización y el aislamiento, son hitos de este proceso que conllevan desarreglos en distintos niveles de buena parte de los sujetos que los padecemos. Esos desarreglos son los que, aprovechados comercialmente, sirven para seguir alimentando el mismo desarrollo, para seguir el proceso de némesis como bautizaba I. Illich.

Pero si todo este desarrollo es posible es por algo. En este tiempo que nos toca vivir la libertad se ve reducida a la función autoaseguradora. Y es en esa búsqueda de la conservación de la seguridad donde se generan esas nuevas inversiones (salud, educación, seguros…). Algunos hablan de dinámicas inmunitarias, en el sentido de incluir lo excluido, por ejemplo, incluir la muerte, la enfermedad o la precariedad existencial en el ámbito de los mercados a través de las aseguradoras, del negocio farmacéutico, de las tecnologías de comunicación social… Y es que se puede entender el neoliberalismo como tecnología de gobierno que precisa de las subjetividades como soporte principal en tanto aprovecha sus relaciones consigo mismo y con los otros, sus deseos, sus cuerpos. Una tecnología que funciona al ritmo de la vida y que así parece identificar el estado de sujeción con la propia vida, naturalizando y ahistorizando el propio proceso de neoliberalización y construyendo la imposibilidad de la modificación de éste.

Para que ese esa forma de dominación sea posible el papel que ejerce el poder político ha ido mutando. De un poder visible se pasa a uno disimulado. Se encargan de disponer las condiciones necesarias para desarrollar el modelo. Más que control por ordeno y mando (que también mantiene en según que momentos, en según que lugares o con según que sector social) se trata de libertad promovida interesadamente en pro del desarrollo de los mercados dedicados, en este caso, a sectores de la vida (salud, relaciones, cuerpo, identidad). El continuo desarrollo de aplicaciones médicas para móviles (y pasan ya de 40000) es un ejemplo claro. La mediación con la vida se convierte en exigencia social. Para ello la destrucción de la comunidad es una condición esencial, cosa que se ha conseguido en buena medida en el siglo pasado en el ámbito de las relaciones laborales, de las condiciones familiares, del arraigo geográfico, con la promoción interesada del multiculturalismo. Así, una vez dispuesto el campo de esta forma, y una vez entrado el capital privado en la universidad, el desarrollo de ideas y productos en las líneas marcadas por el Estado/Capital se hace cada vez más fácil, menos cuestionado, menos reversible. Ese proceso se ve fortalecido por el papel de la propaganda de los medios de masas. Un alubión de noticias sobre los últimos avances de la ciencia, de la robótica, de la biotecnología copan estos últimos años los noticieros. O los programas especiales, como la Marató de TV3, que tiran de las emociones y la lágrima fácil para recaudar dinero para investigación. O los premios creados por empresas, medios de masas y entes público-privados para promocionar subjetividades adecuadas al modelo en curso.

En lo concreto, se van desarrollando de forma imparable aplicaciones para hacer de la libertad, autosujeción, autocontrol. Control de parámetros clínicos (glicemia, FC, etc), planificación, divulgación y registros de dietas y ejercicio físico, guías y protocolos varios (fiebre en el niño, madres primerizas... siempre tirando de la inseguridad creada por los medios de propaganda), seguimiento online del tratamiento de los pacientes... Algunas ‘sólo’ buscan extender la propaganda científica vendida como conocimiento, algo necesario para la confianza y el consumo de productos médicos. Los productos ofertados ofrecen la seguridad que previamente se ha segado por medio de los medios de comunicación de masas, de las nuevas relaciones laborales, de la escuela, de la ruptura de las formas tradicionales de comunidad (familia, barrio; ahora esponsorizadas por instituciones, oenegés, enfermedades o marcas comerciales). En el campo de la psicología, su extensión se está llevando a cabo con el registro y control de la conducta. El registro de conductas por medio de sensores para luego explicar qué conductas se deben hacer para mejorar (sin importar demasiado el sujeto) y controlar que se llevan a cabo es un ejemplo. Como muestra baste mencionar un proyecto financiado por la Unión Europea para desarrollar sistemas de detección temprana de la depresión en desempleados a través de un programa informático, en el que participan LabPsiTec y el laboratorio Ultrasis en Reino Unido. En una primera fase del proyecto comprendida entre 2010 y 2011, se aplicaron en voluntarios toda una serie de sensores para calibrar su estado de ánimo; desde medidas de encefalografía, electrocardiogramas o indicadores del estado de ánimo como los niveles de cortisol. El proyecto se promociona con la excusa de que la salud mental es el hermano pobre de la medicina y no se destinan los recursos necesarios para mejorar la asistencia. Y, claro, no hacen ninguna mención de las diferencias epistemológicas que hay entre el tratamiento de una alteración infecciosa o fisiológica de un órgano cualquiera y el tratamiento de un trastorno mental. He aquí otra de las consecuencias de la implementación masiva y acrítica de la tecnología; la reducción de todo a parámetros medibles y cuantificables pasando por encima de la subjetividad, cosa que en psicología, aunque también en el resto de especialidades médicas, es fundamental. Cualquiera se puede dar cuenta de los límites que tiene esta visión reduccionista del sujeto, pese a que la extensión de esa conceptualización de la mente, la acción y la vida nos sitúa en un marco que aspira a cumplirse como profecía.

La evaluación como método de gobierno neoliberal

Hace poco recibía varios artículos sobre sociología de la salud. Entre ellos, uno de Juan Irigoyen, del Departamento de Sociología de la Universidad de Granada, que se puede encontrar AQUÍ. En él se contextualiza el proceso de cambio de la evaluación médica en los últimos 30 años.

Se explica el proceso de asunción de la lógica productiva por parte del Estado desde los años 80. En este proceso se van modificando las significaciones convencionales entorno a la dicotomía salud/enfermedad para adaptarse a una salud como mercado de consumo. Se produce un proceso de clientelización, homologándose la demanda sanitaria a los estándares de los sistemas de servicios personales. Bajo estas premisas los profesionales sanitarios se convierten en un obstáculo y se deben reconfigurar al nuevo patrón de consumo de servicios. Seguramente es una de las causas por las que los gestores prefieran quitarse de encima al personal más experimentado y sustituirlos por profesionales recién salidos de la formación. Éstos ya vienen ‘configurados de fábrica’ para adaptarse bien a la Máquina.

En este proceso se da una confrontación de valores entre los que representan los trabajadores y los que representan los gestores con los nuevos procesos organizacionales, las nuevas formas evaluativas, las nuevas relaciones laborales. Los gerentes, y las reformas neoliberales que aplican, se apoyan en la misma apelación de siempre a las exigencias del entorno. El ajuste a los mercados, el desarrollo tecnológico al que hay que sumarse, forman parte de las justificaciones para su aplicación. Para imponer estas reformas la evaluación se erige como una herramienta ajustada a sus necesidades. Se trata de una herramienta tecnológica, más o menos sofisticada, que permite registrar, almacenar y analizar grandes cantidades de datos. El desarrollo y generalización del uso de las tecnologías en los últimos años ha facilitado la extensión de estos métodos que revelarán su faceta más coercitiva. Además de ser una tecnología individualizadora permite un tipo de control transversal. Permite deslocalizar las consultas y transferir su control a los sistemas informáticos. El control de las evaluaciones genera dispositivos de mediación, dando lugar a una red de agencias que constituyen las bases del poder gerencial. Pensemos en todos esos que evalúan nuestras prácticas, que pasan encuestas a trabajadores y usuarios, que hacen informes para ‘mejorar’ la gestión de las consultas, y que no hacen una sola visita con un usuario, ni ganas, porque su misión en el sistema es decidir en base a datos sin ‘mancharse’ las manos y justificando sus acciones en pro de la mejora del sistema sin tener mucha idea de lo que se hace en la práctica y de los problemas reales que se generan. Estos van conformando la burocracia que supuestamente el neoliberalismo tenía que eliminar. Lo que han hecho es sustituir la burocracia estatal por otra gerencial, sino superponerlas, como ocurre en buena parte de los casos.

La legitimación de ese sistema viene muchas veces de las empresas consultoras externas, que en los últimos años y a cuenta de la crisis económica vienen siendo cuestionadas en Catalunya puesto que tienen relación con cargos directivos en el sistema público de salud (véase la consultaría relacionada con Boi Ruiz, Know-How-Advicers SL, o Pricewatercoopers).

Los sistemas tecnológicos de información son la base sobre la que se sustenta la nueva gestión neoliberal de la salud. A través de ellos se controla, y cada vez más puesto que son cada vez más cosas las que hemos de dejar registradas (el objetivo es que sea todo), lo que cada uno hace en los centros de salud. Se consigue disciplinar subjetividades, puesto que se está expuesto a la comparación con estándares requeridos y los datos los manejan unos pocos que los explican de forma individual. Permite diferenciar unos profesionales de otros de forma individualizada, y recompensar/castigar, es decir disciplinar, de esa misma forma. El número de visitas, el lugar del que vienen derivadas, el tiempo que se tarda en verlos, el tiempo de la visita, el tipo de la visita, lo que se hace dentro de la visita (historia clínica informatizada, medicación electrónica, diagnósticos para estadísticas, etc), el destino del usuario dentro del sistema después de la visita, el dinero gastado estimado con cada acción… Cuantos más datos evaluados y registrados, en pro de la eficiencia y de la homogeneización de la asistencia, mayor es la presión que le impondrán al profesional el siguiente año. Cuando se cumplen todos los objetivos marcados por la burocracia de la que hablaba, además de los que la política impone a veces con motivaciones menos sanitarias, se imponen más objetivos el siguiente año y aún más complicados de obtener. Todo en pro de una calidad operacionalizada mediante indicadores generados tras la extracción e interpretación de los datos registrados anteriormente por los sistemas informáticos. Eso sí, hay que tener en cuenta que a veces se falsifican los datos, cosa frecuente en un sistema que lo promueve de forma implícita. Hecha la ley, hecha la trampa. 

Por último, y para acabar, decir que la gestión es una tecnología moderna de gobierno. Que produce subjetividades autodisciplinadas, transformando a los ejecutores en gestores. No solo se producen resultados, sino que se trata de ‘involucrar, hacer ver, promover la interiorización, constituir un sujeto que sea efecto de la organización moldeado por la vigilancia permanente, en la que los resultados sólo son el comienzo de un nuevo ciclo. El énfasis es corregir, no castigar’. En la lógica del monitoreo, la evaluación se vuelve autoevaluación. Y es que la construcción de identidades laborales se aplica mediante diversas estrategias gerenciales: extensión del concepto de cliente, valoración de conceptos como proactividad, polivalencia, autonomía responsable, flexibilidad y autocompetencia, negociaciones laborales de carácter individual, modos de remuneración que ligan el salario a numerosas variables, tácticas de informalización del vínculo con la autoridad y promoción de una cultura privada de la relación con los superiores, estigmatización de toda forma de respuesta colectiva a la limitación de los derechos laborales… Todo ello conlleva que la lógica de los resultados esté por encima de la de las personas. No es para sorprenderse, viviendo en un mundo en el que la economía y los mercados financieros deciden la dirección de las políticas locales, nacionales e internacionales. En un mundo en el que ya no hay ideales que perseguir ni verdades compartidas, un mundo solipsista sin un sentido colectivo, no es raro que algunos profesionales decidan centrarse más en los indicadores que se les reclama, con los que ganarán más dinero y estarán mejor valorados por el jefe de turno, que en los objetivos que como profesionales deberían tener. Lo contrario implica conflicto, desvalorización del propio trabajo, presión continua. No se trata de disculparlo, se trata de comprenderlo. Comprenderlo primero para cambiarlo después.

Disciplinar al sanitario para controlar la población

'Existen tres medios de asegurar el orden. El primero se llama interés, el segundo se llama miedo, el tercero denominaciones. El interés ata el pueblo al soberano; el temor asegura el respeto a las órdenes; las denominaciones incitan a los inferiores a seguir la misma vía que los amos...'
Han-Fei-tse, Le tao du Prince.

Ahora que llega la época de las vacunas contra la gripe podemos observar la campaña institucional que se hace para vacunarse.

Este programa se está focalizando en los últimos años en el papel del personal sanitario en contacto con el usuario. Se toma al trabajador como nodo fundamental de la red de transmisión vírica. Con objeto de incidir en éstos se han puesto en marcha diferentes estrategias, básicamente orientadas a la propaganda científica, apelando a la responsabilidad ético-laboral o al incentivo económico del encargado de vacunar. Sin embargo, poco éxito han tenido en su empeño. Quizás por la propia desconfianza que genera el tema de las vacunas como prevención (mayor con la campaña que hubo a cuenta de la gripe hace dos años que motivó compras por miles de millones que luego quedaron en stock), o porque cuando se pone en la balanza la decisión se considera que pesa más el hecho de padecer una enfermedad no tan grave (al menos sin factores de riesgo importantes de por medio) que vacunarse o porque se conoce de primera mano el funcionamiento de los mecanismos para extender su uso por parte de las empresas dispensadoras de vacunas, las empresas farmacéuticas. El caso es que en vistas de que los trabajadores no han aceptado por las buenas se plantean ya las medidas coercitivas. Esa es la regla de la democracia. Si no puedes por la propaganda, hazlo por la fuerza que otorga la autoridad. Así pues se están planteando algunas medidas que pasan por obligar a vacunarse para ejercer, por coaccionar al trabajador difundiendo de forma pública (y con intención de hacer saber a los usuarios de cada médico/enfermero) quién se vacuna y quién no o por hacer depender parte del sueldo por objetivos al cumplimiento de ese objetivo.

Ese empeño concreto con el personal sanitario procede de la voluntad política de usar la imagen social del sanitario para que el usuario se identifique a la hora de tomar la decisión de vacunarse o no. Y en ese juego es la propia relación entre usuario-trabajador donde se traba una parte importante de la decisión. Controlando al trabajador (y por supuesto, su imagen) se contribuye a controlar la población. No nos demos a la paranoia, quiere decir un control en la orientación de las decisiones socialmente relevantes para el mantenimiento del orden buscado por el Estado. Lo mismo ocurre con la cuestión del fumar o del beber alcohol o del ser promiscuo en el plano sexual o cualquier otra conducta socialmente reprobable (al menos desde la moral de buena parte de proyectos políticos de partido) para el mantenimiento de los valores que promueve el poder político y económico.

El sanitario que acepta pasivamente el papel que le asigna el poder, acepta ser cosificado y por tanto manipulado como cualquier cifra, objeto o imagen. Además ese mecanismo que utiliza el poder para conseguir sus fines, contribuye a generar en el sanitario un sentimiento de sobrevaloración social sobre el resto de población, puesto que se es el ejemplo de rectitud moral-científica. Es así como disciplinando las conductas de las personas con un rol social determinado, en este caso el de sanitario, se instruye al resto de súbditos sobre lo que es moral y científicamente correcto.

Telemedicina: una nueva vuelta de tuerca

Durante el último siglo vivimos en una época de sustitución de la vida humana relacional por la relacionabilidad virtual y maquínica. Tras ser reducidos a piezas de la Máquina dedicada a la producción y consumo de mercancías, ahora somos sustituidos por piezas no humanas. Nuestras relaciones y nuestra actividad se redujeron progresivamente a momentos del proceso de creación de valor. Una vez cosificados su sustitución por otras cosas era cuestión de tiempo. Únicamente permanece la actividad de supervisión, de control, de procesos absolutamente ajenos a nuestros intereses más allá de los salariales. Dispensadores de tickets en el transporte público, cajeros bancarios externos, máquinas para pedir hora en los servicios de salud o sociales y toda la automatización en las fábricas. Este proceso imparable de automatización e informatización no se detiene hasta su extensión completa. Y no lo hace precisamente por los intereses económicos (mercado tecnológico como motor económico de los países occidentales) y políticos (para controlar directamente el proceso productivo y anular el poder de los trabajadores sobre el mismo, controlando a éstos a través del control de aquél, y además con una cortina de aparente neutralidad).

Por todo ello, en los próximos años podremos ver, si no lo remediamos de forma colectiva, la sustitución de las personas encargadas del cuidado especializado de la salud por programas que lo hagan. Si bien muchas personas del sector ya han sido específicamente formadas y casi completamente colonizadas en lo que a su tarea se refiere, existe una parte, la humana, de imprevisibilidad, de no-control, de resistencia. Se trata de una parte, repito, la humana, que, aunque individual, no interesa en el proyecto racionalizador de las democracias totalitarias. Es por ello que no paran de crear nuevos protocolos para controlar cualquier acto o decisión por aparentemente poco decisiva que sea. O puede dar sentido a que se propongan retirar cualquier atisbo de personalización del despacho (ejemplo real del Instituto Catalán de la Salud, al pedir retirar las fotos personales). Está claro que lo que se resiente en este proceso es la libertad. El sector de la e-terapia, telemedicina o cyberterapia está de moda. Y no es para menos pues puede permitir al Estado (o el proveedor de turno del servicio de salud) deshacerse de edificios que cuesta dinero mantener y que incluso pueden generar beneficios con su venta. Si el usuario se queda en casa y consulta con el terapeuta por e-mail, teléfono o webcam pues eso que se ahorra. Y si en lugar de un especialista pagado tienes un programa que contenga los árboles de decisión adecuados y a modo de ‘elige tu propia aventura’ te diagnostique y te oriente con el tratamiento más favorable para la resolución del problema, pues mejor.

Todo ello implica una mayor profundización en la desposesión de nuestras decisiones como trabajadores de la salud, ya de por sí escasas después de todo el proceso histórico comentado al principio. Pero además presenta un problema de carácter epistemológico. ¿La obtención de información relevante será la misma? ¿y lo será en todos los pacientes o habrá algún subgrupo que no revelará su información personal a un ordenador o por teléfono? ¿cómo puede un programa interpretar la información que se da? En muchas ocasiones se da el engaño o el autoengaño o la disociación entre lo que se dice y lo que se observa. Y ¿la jerarquización de la información obtenida, en base a que criterios se hará? ¿en base a protocolos? ¿pueden los protocolos, por definición orientados al trato general, dar respuesta a casos y situaciones singulares? ¿no es cada caso singular? Estas y otras muchas preguntas remiten a la forzosa reducción de la situación de entrevista clínica. Se reduce la complejidad, el carácter de apertura, de la situación y sus posibles derivas. Cierra ambigüedades que se pueden crear en la situación, pero las cierra sin cerrarlas, es decir, sin respuesta. En resumen, un programa tiene la característica de dirigirse de forma parcial a un objetivo concreto, pero su remisión a la totalidad de la situación no es contemplada y, además, es inevitable. Gajes de cambiar una persona por una máquina.

El texto no pretende ser una queja sobre la posible eliminación del trabajo asalariado tecnificado. La actividad sanitaria ya hace tiempo que está colonizada. Lo está desde el mismo momento en que se constituye como especialización técnica separada de la vida. Mucho antes de ser automatizada tecnológicamente, ha sido automatizada por rituales y discursos concretos, que excluyen otras vías posibles. Pero sí parece importante entender la nueva vuelta de tuerca que el uso de la tecnología facilita a los que detentan el poder de decisión.

Acerca de la receta electrónica

Desde hace unos años se está implementando el programa SUPRE (sistema de prescripción universal), es decir la receta electrónica. Un proceso que, en Catalunya, empezó en la Atención Primaria y que ahora se extiende a los médicos especialistas. Un proyecto en el que el Departament de Salut ha invertido una buena suma de dinero y tiempo.

Su marketing se ha basado en la facilitación del proceso de recogida de recetas para el usuario. Como casi siempre en las tecnologías aplicadas, la facilitación de procesos burocráticos es la excusa para implementar proyectos con mucho más calado.

Si por un lado permite recoger en la misma farmacia las recetas, previamente recetadas y validadas por el médico de turno, por otro supone un mecanismo de registro y control de datos extraordinario. Por un lado el control se referirá a la racionalización de las medicaciones que se dan (control de emisión de medicaciones, por tanto del gasto farmacéutico por región geográfica, por médico, por paciente, por ambulatorio, por diagnóstico, etc). Pero otro efecto que tiene, un efecto performativo, es el de modelar el acto de prescripción médica a través de la racionalización de los procesos de decisión del médico. Este aspecto no se expone explícitamente, pero se hace manifiesto en la práctica. El programa de receta electrónica da avisos, en base a protocolos de ‘expertos’, sustentados sobre la ‘Medicina Basada en la Evidencia’ (MBE), cuando se receta algún fármaco que estos no consideran recomendable. Una consideración teórica y descontextualizada (la mayoría de las veces de corte económico), como suele pasar con este tipo de medicina que olvida otros factores de la relación médico-paciente, del contexto social, cultural, económico, familiar o legal. Esto todavía se pone más de manifiesto en especialidades en que la subjetividad es parte imprescindible de la consulta y por tanto del proceso de recogida de información relevante en la entrevista, del proceso diagnóstico y de la devolución de éste y sus prescripciones al propio sujeto (psiquiatría, medicina de familia, neurología), aunque en el resto también consulta un sujeto… no lo olvidemos. En éstas los protocolos que los expertos intentan imponer basándose en la ‘evidencia’ siempre quedan cortos, precisamente porque obvian la subjetividad y se dedican a objetivar cuestiones subjetivas como el ánimo, la percepción, el dolor, el deseo, la energía o la voluntad. En estos casos, en que además hay una lucha de poder entre escuelas y formas de hacer, se intenta fomentar la medina basada en la evidencia como si en sí misma ésta no fuera ya ideológica, política e interesada. Es decir, la MBE no está en un plano superior deificado, no contaminado por las luchas de poder, sino que es una escuela más con unos objetivos políticos e ideológicos concretos contrapuestos a otras perspectivas. De esta forma se intenta acallar autoritariamente, y con la ayuda tecnológica, otras perspectivas distintas de las promovidas desde las instituciones de poder.

Otro aspecto es que la receta electrónica prevé un tiempo de revisión del tratamiento estipulado. En el caso de especialistas trata de imponer una cadencia de tiempo concreto con los protocolos acordados por las instituciones de turno. Pero, ¿cómo es posible esto en un contexto en el que no contratan y no hacen más que despedir y no renovar a los que hacen esa tarea? ¿no saben que los tiempos entre visitas no hacen más que alargarse ante esta situación? ¿Cuál es su solución? ¿Visitar el doble de personas el mismo día? ¿no influirá eso en la escucha y las decisiones que se tomen en la consulta? A esto hago referencia cuando digo que el modelo es teórico, y que la realidad es muy tozuda y no se doblega ante las imposiciones de los gestores. Mientras no haya más gente que trabaje, el problema no se soluciona, se traslada, se oculta, se intenta solucionar con medios tecnológicos que es imposible que sustituyan la consulta médica de la misma forma (un tema que ya se tocará más adelante).

Finalmente he podido escuchar alguna vez cómo se acaba defendiendo la receta electrónica con el argumento de la cantidad de tiempo y dinero invertido para desarrollar el programa. Triste defensa que puede valer igual para defender los campos de concentración del Tercer Reich o los gulags. ¿Cuánto invertirían Hitler y Stalin en crearlos…? Eso sí, los que están de enhorabuena serán aquellos que trabajen ‘explotando’ datos. Un nuevo ejército de burócratas del control separados del objetivo final de su trabajo (así que supongo que dormirán tranquilxs) será requerido para la ‘gestión’ de toda esta batería de datos recibidos del programa. Curiosa forma de disminuir el peso del gasto de la burocracia en época de crisis…

Creo necesario afirmar la práctica clínica sustentada en la experiencia del día a día frente a un modelo técnico excesivamente cargado de teoría, políticamente interesado y autoritariamente impuesto. Ese empeño burocrático de tomar las decisiones de arriba abajo conduce a incongruencias como las que vemos y padecemos continuamente en nuestra cotidianidad laboral, que se reproducen por un sistema establecido que no entiende de gestores de izquierdas o derechas, sino de planificaciones estratégicas y cambios continuos de gestores en base a sus intereses personales de ascenso económico y de posición de prestigio. No somos ciegxs, no seamos mudxs ni mancxs.